Organ donation.
The gift of life.

Transplantation bei alten Menschen

Transplantation bei alten Menschen

Die demografische Entwicklung lässt den hochzivilisierten Ländern, und das trifft auch für die Schweiz zu, die Lebenszeit der Menschen immer länger wird. Heute leben in der Schweiz 1,1 Millionen über 65-Jährige; 290 000 davon sind hochbetagt (über 80-jährig). 

 

 

2030 werden es doppelt so viele sein. Hand in Hand mit dieser Entwicklung geht auch die Feststellung, dass mehr Menschen als früher das hohe Alter bei guter Gesundheit erreichen (Stichwort: gesunde Alte). Auf Grund dieser Entwicklung kann erwartet werden, dass die Zahl der alten Menschen, die am Versagen eines einzigen lebenswichtigen Organs leiden, sonst aber noch bei guter körperlicher und geistiger «Gesundheit» sind, ebenfalls zunimmt. Hat dies Auswirkungen auf die Transplantationsindikation? 

Nachfolgende Fragen haben wir nachfolgenden Aerzten gestellt. Die Antworten können Sie unter dem entsprechenden Link finden.

Prof. Daniel Candinas (Lebertransplantationszentrum Bern)

Prof. Thierry Carrel (Herztransplantationszentrum Bern) 

Prof. Pierre-Alain Clavien (Lebertransplantationszentrum Zürich)  

 

Frage 1
In welchem Alter stand der älteste Mensch, bei dem in Ihrem Zentrum bis heute eine Organtransplantation vorgenommen wurde? Mann oder Frau? 

 

Frage 2
Haben Sie während der vergangenen 10 Jahre festgestellt, dass der Anteil der «alten» Transplantationskandidaten grösser wird? Haben Sie einen Druck von Seiten der Patienten oder zuweisenden Ärzte gespürt, mehr alte Menschen als früher für die Transplantation anzunehmen? 

 

Frage 3
ist das Alter für Sie ein Selektionskriterium, wenn ein zur Verfügung stehendes Organtransplantat gleich gut sowohl zu einem alten als auch zu einem jungen Menschen auf der Warteliste passt? 

 

Frage 4
im Zeichen des weltweiten Organmangels wurde in den USA vorgeschlagen, Organe von zweifelhafter Qualität, die für einen jungen Menschen ein beträchtliches Risiko darstellen, wenigstens den alten Transplantationskandidaten zu geben (Prinzip: lieber Risiko als Tod). Was halten Sie davon?

 

 

Antworten von Prof. Daniel Candinas (Lebertransplantationszentrum Bern)


Fragen 1 und 2 werden in der nachfolgenden Tabelle erläutert. Wir haben zwei Zeitperioden verglichen und das Schicksal der ältesten Patientin, die 1993 transplantiert wurde, weiterverfolgt. 

Alter OLT-Patient (Orthotopic Liier Transplantation)
1995-2000: 53 OLTs 

 

Alter mean 50, median 52 (range 21-69 Jahre)
Patient >60 Jahre: 10, 
davon 4 ›65 Jahre 

 

2000-2006: 124 OLTs 

 

Alter mean 51, median 52 (range 18-68 Jahre)
Patienten >60 Jahre 29, davon 13 >65 Jahre 

 

Erste Patientin (chronische Hepatitis B) über 60 (67) wurde 1993 transplantiert; sie ist mittlerweile 80 Jahre alt, erfreut sich bester Gesundheit und geniesst das Leben. 

 

3. Das Alter ist für uns kein Selektionskriterium, wenn ein Patient auf der Warteliste steht. Wir allozieren die Organe ausschliesslich nach medizinischer Dringlichkeit und Verträglichkeit der Organe. Marginale Spenderorgane, die ja immer häufiger vorkommen, verpflanzen wir hauptsächlich in relativ stabile Patienten mit einigen Reserven, während die schwer kranken Patienten, die überhaupt keine Reserven mehr haben, eine initial absolut einwandfrei funktionierende Leber benötigen. 

Dieser Ansatz ist vielleicht etwas anders als dies bei der Nierentransplantation gehandhabt wird, wo man froh ist über jedes zusätzliche Nephron, das die Patienten von der Dialyse weghält. Bei der Leber ist die so genannte initial poor function, die häufig mit den marginalen Spender-organen einhergeht, nur für Patienten mit guten Reserven verträglich. Klassisches Beispiel: Patienten mit primär biliärer Zirrhose, Child-A-Patienten mit limitierten hepatozellulären Karzinomen, Patienten mit schwerem Pruritus. Patienten mit einem schweren wasting und mit ausgedehnter portaler Hypertension, Kachexie usw. vertragen in der Regel keine grenzwertigen Organe. Das Alter ist somit kein Kriterium für die Allokation. 

 

4. Diese Frage habe ich eigentlich bereits mit Frage 3 beantwortet. Ich halte diesen Kontext für die Nierentransplantation unter Umständen für sinnvoll (senior donor pool for senior patients), für die Leber ist dieser Ansatz allerdings ein sicheres Rezept für das Organversagen und eine Verschleuderung von Ressourcen. Ich gehe immer noch davon aus, dass eine Lebertransplantation eine Einjahreserfolgsrate von mindestens 90 % in einem Kollektiv aufweisen sollte und dass, wenn man darunter geht, sich der Aufwand nicht rechtfertigt.
Bislang haben wir keinen Patienten über 70 Jahre transplantiert. 

 

 

Antworten von Prof. Thierry Carrel, Herztransplantationszentrum Bern


1.
 Wir haben im Jahre 1997 einem 71jährigen, weltweit bekannten Fotografen ein Herz transplantiert. Der Patient war bereits nach zwei Monaten wieder beruflich aktiv, erfreut sich nach 9 Jahren einer ausgezeichneten Lebensqualität, hat 4 weitere Bücher herausgegeben und vor 4 Jahren sogar geheiratet! 

 

2. Es gab während der letzten 10 Jahre keine Zunahme des Anteils älterer Patienten als Transplantationskandidaten, jedenfalls nicht für Herztransplantationen. Im Gegenteil, der Verlauf der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz lässt sich relativ gut medikamentös steuern, und einzelne Patienten wurden einer so genannten «Hochrisiko herkömmlichen Herzoperation» zugeführt, z. B. Klappenrekonstruktion bei einer schwer eingeschränkten Pumpleistung oder eine in den letzten Jahren implantierbare axiale Pumpen auf den Markt gekommen, die eine so genannte «Destination-Therapie» ermöglichen. 

Dies bedeutet, dass bei medikamentös ausgeschöpfter Behandlung die Implantation einer axialen Pumpe als langfristige Lösung bei sorgfältig ausgewählten Patienten betrachtet werden darf. Es gab überhaupt keinen Druck von Seite der Patienten oder Hausärzte in dieser Hinsicht. 

 

 

3. Dies ist eine sehr schwierige Frage, weil nach Ansicht der praktischen Philosophen (z. B. Sitter-Liver) der Zugang zu einem medizinisch-therapeutischen Verfahren für alle Menschen ähnlich oder vergleichbar sein sollte. Bei uns spielt nach der Dringlichkeit, der Übereinstimmung der Blutgruppen, dem passenden Körpergewicht und der verbrachten Zeit auf der Warteliste sicherlich das Alter auch noch eine Rolle, aber nicht die wichtigste. 

Beispiel: würde ein Organ eines 35-jährigen Spenders zur Verfügung stehen und wir haben auf unserer Liste einen 58-jährigen und einen 22-jährigen Patienten, dann würden wir uns im Team mit grosser Wahrscheinlichkeit für den jüngeren Empfänger entscheiden. Dies stellt eine sehr kritische Gütererwägung dar, aber wir hoffen, dass dies nicht als Diskriminierung von älteren Patienten betrachtet wird. 

 

 

4. Grundsätzlich möchten wir nur Organe mit guter Funktion für unsere Patienten verwenden. Das Risiko bei Verwendung von grenzwertigen Organen muss sehr sorgfältig abgewogen werden, weil eben ältere Patienten doch nicht so selten medikamentös stabilisiert werden können. Hingegen sind wir etwas larger, wenn es sich dazu noch um eine notfallmässige Indikation zur Transplantation handelt. Prinzipiell nehmen wir eher Abstand von einer Transplantation mit hohem Risiko infolge schlechter Transplantatfunktion und akzeptieren dann den natürlichen Verlauf der Krankheit. 

 

 

Antworten von Prof. Pierre-Alain Clavien (Lebertransplantationszentrum Zürich)

 

1. Der älteste Lebertransplantat-Empfänger war 75-jährig.


2. Von den 17 über 65-jährigen lebertransplantierten Patienten wurden zwei vor und 15 nach dem Jahr 2000 transplantiert.


3. Das Alter ist in diesem Kontext kein Selektionskriterium, jedoch der älteste lebertransplantierte Patient war 75-jährig. Es müssen andere wichtige klinische Kriterien in Betracht gezogen werden, wie z. B. MELD-Score.


4. Nein, dies wäre ethisch auch nicht gerechtfertigt, da ältere Menschen ebenfalls auch dem beträchtlichen Risiko ausgesetzt wären.